Главная     
 
Главная
Мошенничество
Страхование памятников
Договор добров. страхования
Заявление для ФЛ
Противодействие мошенничеству
Система работ по мошенничеству
Признаки мошенничества
Предложение о сотрудничестве
Страхование мебели
Страхование имущества предпр.
Памятка действий при ДТП
Памятка документы ОСАГО
Памятка по ПВУ

 

Страхование - информационный сайт

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

на добровольное страхование гражданской ответственности владельцев жилых помещений

 

Страхователь_________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

Дата, место рождения: ___________Паспорт: серия __________ номер _____________Дата выдачи__________

Выдан: ________________________________________________________________________________________

Место жительства, регистрация:___________________________________________________________________

Гражданство: _____________________________ ИНН ______________________________________

Застрахованные: Страхователь и иные лица, проживающие в жилом помещении на законном основании.

Прошу заключить Договор Добровольного страхования гражданской ответственности владельцев жилых помещений на условиях, предусмотренных Правилами № 51/2 добровольного страхования гражданской ответственности владельцев жилых помещений (в редакции от 28. 09. 07г.)

Страховые риски: события, которые могут произойти в ходе владения, пользования, распоряжения Страхователем (Застрахованным) жилым помещением в течение срока действия Договора страхования, а именно следующие события:

  • причинение вреда жизни и/или здоровью третьих лиц;
  • причинение вреда в виде утраты или повреждения имущества третьих лиц;
  • причинение вреда жизни и/или здоровью третьих лиц, и/или вреда в виде утраты или повреждения имущества третьих лиц.

Информация о жилом помещении (адрес места нахождения):

___________________________________________________________________

Страховая сумма: ________________ руб.
Срок страхования:________________ месяцев

Условия, влияющие на степень риска Да/Нет
Среди членов семьи Страхователя, лиц проживающих в данном жилом помещении, работающих у Страхователя находится недееспособное лицо или лицо признанное ограниченно дееспособным  
Со времени последнего капитального ремонта прошло более 20 лет  
Число лиц проживающих в данном жилом помещении более 5  
Дом, где находится жилое помещение, имеет деревянные перекрытия  
Жилое помещение сдаются внаем  
В жилом помещении ведутся ремонтные работы  

 

Другая существенная информация, влияющая на оценку степени риска:

_____________________________________________________________________________________

Условия страхования, изложенные в Правилах 51/2 добровольного страхования гражданской ответственности владельцев жилых помещений (в редакции от 28. 09. 07г.) мне известны. Сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, являются полными и соответствуют действительности.

В соответствии с п.1 ст.944 ГК РФ Заявитель обязан раскрыть все существенные факты, которые могут повлиять на оценку Страховщиком степени вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска).

Заявитель знает о том, что если он предоставит Страховщику заведомо ложную информацию, Страховщик имеет право в соответствии с п.3 ст.944 ГК РФ потребовать признания договора страхования недействительным и применения последствий, предусмотренных п.2 ст.179 ГК РФ.

Полученные Страховщиком сведения используются в соответствие с нормами Федерального закона от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных» исключительно для заключения и исполнения соответствующего Договора страхования.

Я, (_______________________________Ф.И.О.) согласен на обработку Страховщиком вышеперечисленных моих персональных данных на срок заключения и исполнения Договора страхования.

 

Заявитель (ФИО): __________________/________________

Дата заполнения: « ____ » ___________20__ г.


Copyright © 2013 All right reserved